Il trattamento canalare

28 Ott, 2013

Il trattamento canalare

La cura canalare, detto anche trattamento endodontico consiste nella rimozione della polpa dentaria (costituita da arteriole, venule, nervi e odontoblasti) e nella sigillatura tridimensionale dei canali radicolari.

La polpa può degenerare per diversi motivi, come una carie molto profonda (che in taluni casi determina una pulpite reversibile) per un trauma meccanico o fisico o addirittura come il risultato di un problema parodontale spintosi in apice (lesione endo-parodontale)

Il processo infiammatorio può estendersi ai tessuti limitrofi, fino all’osso alveolare prossimale. Nei casi in cui l’infiammazione riesce a trovare una “via di fuga” nei piani tissutali, si crea una fistola che rappresenta l’attività elevata di un processo batterico ma che paradossalmente allevia il dolore da pulpite. In tutti questi casi un trattamento canalare immediato, può determinare la remissione completa della sintomatologia dolorosa e la restitutio ad integrum dei tessuti limitrofi l’elemento trattato. La prognosi di un elemento trattato endodonticamente è favorevole nei casi in cui si ricorre alla immediata ricostruzione dell’elemento e/o al confezionamento di una corona in lega ceramica o ceramica integrale.

L’iter del trattamento è il seguente.

Durante la prima seduta si procede a:

  • Montaggio della diga di gomma
  • Rimozione del tessuto cariato (se presente)
  • Apertura della camera pulpare e rimozione della polpa camerale.
  • Detersione e sagomatura dei canali radicolari con NaOCL e EDTA
  • Riempimento dei canali con materiali antibatterici (se necessario un trattamento intermedio) o sigillatura tridimensionale dei canali mediante cementi e guttaperca.

Nelle varie fasi operative è indispensabile l’uso della diga di gomma come barriera contro i fluidi orali, veicolo di batteri. Spesso infatti, i ritrattamenti endodontici sono il risultato di un trattamento che non ha osservato i principi di isolamento del campo operatorio.

Nel caso siano necessarie più sedute si procede a:

  • Montaggio della diga di gomma
  • Riapertura della camera pulpare precedentemente sigillata dai cementi
  • Inserimento, all’interno dei canali radicolari di pasta disinfettanti come IDROSSIDO DI CALCIO.

La scelta del numero di sedute per la chiusura canalare è variabile. Solitamente per la pulizia, la sagomatura e la chiusura dei canali bastano una o due sedute. Quindi può risultare necessaria una terapia intermedia che garantisce l’abbattimento del numero di batteri determinanti il processo infettivo, che possono persistere nei canali laterali o nelle zone anatomicamente “difficili” di alcuni elementi dentari.

Le terapie intermedie hanno anche lo scopo di creare il giusto sentiero anatomico lineare (glyde path) nei denti con anatomia radicolare complessa, quindi lo scopo di “rimuovere i batteri con i loro prodotti tossici ed il fango dentinale – prodotto della sagomatura – per consentire all’operatore un ottima chiusura ed una migliore prognosi.

Nel periodo che intercorre fra le sedute possono presentarsi alcuni sintomi, come il dolore pressorio, un sensazione di gonfiore o addirittura l’aumento dei sintomi dolorosi. Solitamente questi fastidi sono transitori e si alleviano dopo l’assunzione di antinfiammatori.

Quando tutte le evidenze cliniche sono rientrate, si procede alla chiusura tridimensionale dei canali radicolari, alla ricostruzione del dente trattato ed/o al confezionamento di una corona.

La sagomatura dei canali (flaring) è di solito ottenuta mediante l’uso di strumenti rotanti/reciprocanti o insieme manuali e rotanti/reciprocanti. Questa fase necessita di un tempo operativo che mediamente va da 20 a 60 minuti ed ha diversi obiettivi tra i quali lo scopo di creare una buona sagomatura delle zone alte del canale radicolare cosicchè gli strumenti rotanti possano lavorare senza stress eccessivo, (che potrebbe tradursi o nella rottura dello strumento stesso o in trasporto apicale ovvero l’allargamento dell’apice radicolare). Una buona sagomatura si ottiene solo grazie all’ausilio di indagini radiografiche e strumentali e grazie ad una corretta conoscenza di strumenti e tecniche operative.

L’otturazione finale dei canali radicolari mediante cementi endodontici e guttaperca, ha l’obbiettivo di evitare la ricolonizzazione dello spazio endodontico da parte di batteri. L’otturazione endodontica non dovrà quindi presentare – alla radiografia finale – spazi vuoti o canali parzialmente riempiti (chiusure corte), onde evitare fallimenti nel breve periodo.

Il fallimento della terapia endodontica può essere dovuto anche ad altri fattori, come la non perfetta sigillatura della porzione coronale del dente trattato, spesso determinata da una ricostruzione insufficiente. Nei denti posteriori (premolari e molari) è buona norma considerare lo stress masticatorio come il primo motivo di rischio frattura/infiltrazione. Motivo per cui è buona norma procedere con un overlay in composito o una corona in ceramica, limitando la ricostruzione diretta, ai soli denti anteriori non eccessivamente distrutti dal processo carioso.

esistono complicazioni nel trattamento canalare?

Il trattamento canalare, anche se imperfetto, riducendo al minimo il rischio d’infezione, permette comunque di salvare il dente, di evitarne l’estrazione.
Ma esiste la possibilità che un elemento devitalizzato, anche a distanza di anni, mostri segni d’infezioni. Sia croniche e asintomatiche come i granulomi. Sia acute e dolorose come un ascesso.

Un granuloma è una massa infiammatoria, ben visibile sulle lastre endorali, che contiene cellule immunitarie e batteriche, sia vive che morte, in una situazione di equilibrio. L’infiammazione si autoalimenta ma non riesce a prendere il sopravvento sul sistema immunitario.

 

Quando, invece, i batteri superano la capacità di controllo dell’organismo si forma il tipico pus. Questo può:

  • accumularsi in una sacca, causando un ascesso;
  • trovare una via d’uscita attraverso una fistola;
  • estendersi nei seni mascellari, causando una sinusite.

Per evitare che un dente già devitalizzato sia il punto di partenza di un’infezione, si può scegliere tra diversi percorsi:

  • l’estrazione, che comporta la rinuncia al dente ma la certezza della risoluzione del problema;
  • il ritrattamento canalare, che prevede la rimozione della vecchia devitalizzazione per rifarne una completamente nuova;
  • l’apicectomia, consistente nella rimozione chirurgica di parte o dell’intera radice malata.

L’ultimo percorso è sicuramente il più caro e complesso da attuare, per questo motivo lo si prende in considerazione solo in casi di vera necessità. Come quando l’elemento debba essere salvato per fungere da appoggio ad una protesi.

 

Dott. Gianluigi Renda

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